약물요법 3
기립성 저혈압의 증상이 가끔씩 나타나는 환자의 경우에는 증상 개선을 위해 3차 선택 약물이나 실험적인 치료법이 필요합니다.
이런 약물로는 바소프레신 유사체(vasopressin analogues), 요힘빈(yohimbine), 소마토스타틴(somatostatin), 디하이드로에르고타민(dihydroergotamine), 도파민 길항제(eg, metoclopramide), 디하이드록시페닐세린(dihydroxyphenylserine), 모노아민 산화효소 억제제(monoamine oxidase inhibitors)가 있습니다.
베타차단제와 클로니딘(clonidine)은 권장되지 않습니다.
1) 바소프레신 유사체(vasopressin analogues)
기립성 저혈압에서의 효과는 제한적이며, V1 수용체 효능제와 V2 수용체 효능제가 모두 사용됩니다.
서 있을 때 바소프레신 분비 감소로 인해 자율신경 실조증이 유발되는 환자에서 바소프레신에 대한 민감도를 향상시킵니다.
데모프레신(Desmopressin, DDAVP)은 집합관의 V2 수용체에 작용하나, V1 수용체의 혈관 수축 효과는 없습니다.
비강 또는 구강으로 투여하며, 야간 뇨와 야간의 체중감소를 방지하고 아침 기립 시의 혈압 강하를 줄이는 효과가 있습니다. 저나트륨혈증 발생 시 투여를 중단합니다.
V1 효능제로는 라이신-바소프레신(lysine-vasopressin) 비강 스프레이와 트리글리신-라이신 바소프레신(triglycyl-lysine vasopressin) 근육 내 주사가 있으며 직접적인 혈압상승효과가 있습니다.
그러나 V1 효능제에 대한 대조 임상시험이 수행된 적 이 없어 사용이 권장되지 않습니다.
2) 요힘빈(Yohimbine)
중추 활성의 선택적 알파-2 길항제로서 중추와 전시냅스 알파-2 수용체를 차단해 원심성 교감신경계의 활성을 높입니다.
부작용으로는 불안, 진전, 심계항진, 설사, 누운 자세 고혈압이 있습니다.
3) 소마토스타틴(Somatostatin)
위장관 펩티드의 분비를 저해해 췌장 및 위장관 호르몬 반응을 감소시킬 뿐만 아니라 심박출량을 증가시키고 전완과 내장의 혈관저항을 높입니다.
옥트레오타이드(octreotide)의 피하 투여 용량은 25~200 mcg이며, 오심과 복부 경련의 부작용이 있습니다.
4) 디하이드로에르고타민(Dihydroergotamine)
맥각 알칼로이드로 알파-아드레날린 수용체와 상호작용해 정맥을 선택적으로 수축하는 효과가 있습니다. 그 결과 기립성 저혈압 환자에서 말초혈관저항의 증가 없이 정맥환류를 늘립니다.
정맥 및 근육투여가 가능하나 경구 생체이용률은 낮아 경구 투여 시 효과가 일정하지 않습니다.
5) 디하이드록시페닐세린(Dihydroxyphenylserine)
아미노산 노르에피네프린(amino acid norepinephrine)의 합성 전구체로, L-아미노산 탈탄산효소(L-amino acid decarboxylase)에 의해 탈탄산화되어 노르에피네프린으로 전환됩니다.
노르에피네프린이 기립 시의 혈압 유지에 중요한 역할을 한다는 점과, 파킨슨병에서 전구체 치료가 성공적으로 수행된다는 점이 신경인성 기립성 저혈압 치료에 L-dihydroxyphenylserine(DOPS, droxidopa)를 사용하는 근거가 됩니다.
드록시도파(droxidopa)는 파킨슨병, 다계통 위축, 순수성 자율신경 실조증 등과 관련한 기립성 저혈압 치료에 FDA 승인을 받았으나, 누운 자세 고혈압을 유발할 수 있다는 블랙박스 경고를 표시해야 합니다.
6) 도파민 길항제
메토클로프라미드(metoclopramide)와 돔페리돈(domperidone)은 만성 기립성 저혈압에 효과가 있습니다.
이들 약물은 도파민의 혈관 확장 효과와 나트륨 이뇨 효과를 저해하며, 절전 신경의 억제성 도파민 수용체를 차단해 노르아드레날린 방출을 증가시킵니다.
도파민 길항제는 파킨슨병 환자에서 금기이며, 지발성 운동장애 및 다른 추체외로 부작용은 장기 사용을 제한합니다.
기립성 저혈압과
누운 자세 고혈압(Supine hypertension)
기립성 저혈압 환자들의 공통적인 문제는 누운 자세 고혈압의 병존입니다. 자율신경장애 환자에서는 압력반사작용이 손상되어 혈압 변동이 크기 때문에 바로 누운 자세에서 고혈압이 흔히 동반됩니다.
원발 자율신경 부전과 다계통 위축증 환자의 절반 가량에서 누운 자세 고혈압이 동반된다고 알려져 있습니다.
또한, 고혈압 치료에 효과적인 약물은 기립성 저혈압을 악화시킬 수 있는 반면, 기립성 저혈압의 치료는 누운 자세 고혈압을 유발할 수 있습니다.
일반적으로 누운 자세 고혈압은 바로 누운 자세에서 수축기 혈압 150 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 90 mmHg 이상으로 정의합니다.
하지만 일반적으로 고혈압은 장기적으로 건강에 영향을 주지만, 기립성 저혈압의 경우 즉각적인 영향을 주기 때문에 기립성 저혈압 치료를 우선하는 경향이 있습니다.
따라서 전문가들은 기립성 저혈압 환자에서 증상 호전이 있을 경우에는 수축기 혈압 160 mmHg까지는 치료 없이 보는 경우가 많습니다.
이 같은 환자에서 최상의 방법은 최대한 비약물요법으로 치료하고, 누운 자세 고혈압을 유발할 수 있는 약물은 환자가 기립성 저혈압으로 인해 거동이 불편하지 않을 정도로만 사용하는 것입니다.
만성 자율신경 실조증 환자의 누운 자세 고혈압은 말단 장기 손상을 유발할 수 있습니다.
1) 비약물요법
누운 자세 고혈압을 완화하기 위해 환자들은 낮 동안 누워있는 것을 피해야 하며, 피곤하다면 앉은 자세에서 휴식을 취해야 합니다.
밤에는 상반신을 45도 일으킨 반좌위로 취침합니다. 잠들기 전 고탄수화물 간식을 먹거나 약한 혈관 이완제인 포도주 등도 도움이 될 수 있습니다.
잠들기 1시간 전 수분 섭취는 자제하는 것이 좋습니다. 또한 미도드린과 플루드로코르티손은 잠들기 4시간 내에는 복용하지 말아야 합니다.
2) 약물 요법
야간의 누운 자세 고혈압 치료를 위한 전략으로 니트로글리세린(nitroglycerin) 경피 패치제(0.025~0.1mg/hour)가 있습니다. 이는 아침에 깨어 기립하기 전 떼야합니다.
수축기 혈압 160~180 mmHg, 이완기 혈압 90~100 mmHg 이상의 누운 자세 고혈압에서는 개인 특성에 따라 속효성 혈압약을 사용을 고려할 수 있습니다.
수축기 혈압 180 mmHg 또는 이완기 혈압 110 mmHg 이상의 심한 누운 자세 고혈압에서는 속효성 고혈압 약제를 저녁에 사용할 수 있습니다.
약물은 취침 전 Losartan 50mg, Captopril 25mg, 또는 Hydralazine 25mg을 사용할 수 있습니다.
그러나 일부 환자에서 현저한 저혈압이 발생할 수 있어 환자 개별적인 용량 조절이 필요합니다.
이러한 환자에서는 기립성 저혈압도 심한 경우가 많아 실신이나 낙상을 방지하기 위하여 밤중에 화장실 가는 것에 대한 주의가 필요하며, 밤에 일어나야 할 일이 있을 때는 극히 주의해야 합니다.
*참고:
1)논문_백한나 외 1인, 기립성 저혈압, 병원약사회지, 제33권, 제4호, 2016, 328~329p
2)논문_변정익 외 1인, 신경성기립저혈압의 치료, Research in Vestibular Science, Vol.16, No.3, 2017, 77~78p
[자료참조 및 출처 : https://gaulharu.tistory.com – 자가면역질환 극복하기]