만성 콩팥병은 신기능의 감소에 따라 다양한 합병증이 발생합니다.
고혈압, 체액량 증가, 고칼륨혈증, 대사성산증, 고인산혈증 등의 수분과 전해질 대사 장애에서부터 식욕감소, 위장 장애, 빈혈, 고지혈증, 골대사 질환 등의 호르몬, 대사 장애에 이르기까지 다양합니다.
이 같은 합병증은 만성 콩팥병 3단계부터 적극적으로 진단하고 치료해야만 그 진행을 최소화할 수 있습니다.
고혈압의 치료
만성 콩팥병 환자의 60%에서 고혈압이 동반된다고 알려져 있습니다. 물론 5단계의 말기신부전이 되면 80% 이상에서 고혈압을 보입니다.
고혈압은 만성 콩팥병의 진행과 심혈관계 합병증의 발생에 중요한 역할을 하며, 이는 MDRD, ASSK, REIN 등 만성 콩팥병 환자에서 항고혈압제를 사용한 여러 연구에서 증명되었습니다.
일반적으로 혈압은 130/80 mmHg 미만으로 유지할 것이 권고되고 있습니다.
특히, 단백뇨가 많은 만성 콩팥병 환자에서 항고혈압제의 신 기능 감소 지연 효과가 저명하므로 하루 1 g 이상의 단백뇨가 있는 환자에서는 125/75 mmHg 미만이 목표 혈압으로 권고되기도 합니다.
수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 신기능 저하가 심한 환자에서 확장기 혈압이 80 mmHg 이하이면 관상동맥 질환의 발생이 오히려 증가하는 보고가 있으나, 정상인에서는 확장기 혈압이 낮을수록 관상동맥 질환의 발생이 감소했습니다.
단백뇨가 1일 1 g 이상인 환자에서는 수축기 혈압이 110 mmHg 미만인 경우에 오히려 신 기능 감소가 악화되었으나, 단백뇨가 1일 1g 미만인 환자에서는 이런 관계가 없었습니다.
결국 목표 혈압은 수축기 혈압 110~130 mmHg, 확장기 혈압 65~80 mmHg을 기준으로 치료를 시작하고, 이는 환자 개인의 나이, 콩팥기능, 단백뇨, 심혈 관계 합병증 등을 고려하여 적합하게 책정되어야 합니다.
치료 후 환자의 증상 및 검사 소견에 따라 목표혈압은 재조정해야 합니다.
고혈압 약제의 선택은 단백뇨, 신기능, 심혈관계 합병증 대사성증후군과 같은 합병증과 환자 개인의 특성, 신장의 염분 배설 장애와 레닌-안지오텐신-알도스테론계의 활성화가 해당 환자의 고혈압 상승에 기여하는 정도를 고려해 이에 가장 합당한 약제들을 선택해야 합니다.
Angiotensin converting enzyme inhibitor (안지오텐신 전환효소 억제제, ACEI)
당뇨병성 및 비당뇨병성 신증을 포함하여 단백뇨가 동반된 다양한 신질환의 진행을 늦추는 신기능 보호 효과가 있는 것으로 보입니다.
따라서 만성 콩팥병 환자의 항고혈압제로 우선적으로 선택됩니다.
사용 시에 고칼륨혈증, 마른기침이나 혈관 신경성 부종과 같은 부작용이 발생할 수 있습니다.
특히, 양측성 신혈관성 고혈압 환자에서는 이 약제의 사용으로 급성 신손상이 유발될 수 있으므로 사용 초기에는 혈청 크레아티닌과 혈중 전해질에 대한 검사가 필요합니다.
대부분의 약제가 신장으로 배설되므로 신기능이 현저히 저하되어 있는 환자에서는 통상 용량의 반으로 줄여서 시작합니다.
여기에 속하는 약제로는 Captopril(캅토프릴), Enalapril(에날라프릴), Lisinopril(리시노프릴), Perindopril(페린도프릴), Ramipril(라미프릴), Fosinopril(포시노프릴), Benazepril(베나제프릴), Alacepril(알라세프릴), Imidapril(이미다프릴), Moexipril(모엑시프릴) 등이 있습니다.
초기에 개발된 오래된 약제들은 하루 2-3회 사용하지만, 나중에 개발된 약제들은 하루 1회 복용이 원칙입니다.
Angiotensin Ⅱ receptor blocker (안지오텐신 Ⅱ 수용체 차단제, ARB)
ACEI(안지오텐신 전환효소 억제제)와 동등한 신기능 보호 효과가 있는 것으로 보이며, 역시 단백뇨가 동반된 여러 만성 콩팥병 환자에서 도움이 됩니다.
안지오텐신 전환효소 억제제의 흔한 부작용인 마른기침의 발현 빈도가 낮은 장점이 있습니다.
대개 간에서 대사 되므로 신기능 저하 환자에서도 통상 용량을 사용합니다.
부작용으로 고칼륨혈증이 발생할 수 있으며, 안지오텐신 전환효소 억제제보다 빈도는 적지만 마른기침도 나타날 수 있습니다.
여기에 속하는 약제로는 Losartan(로사르탄), Irbesartan(이르베사르탄), Valsartan(발사르탄), Candesartan(칸데사르탄), Eprosartan(에프로사르탄), Olmesartan(올메사르탄), Telmisartan(텔미사르탄) 등이 있으며, 하루 1회 복용이 원칙입니다.
칼슘 통로 차단제 (Calcium channel blocker, CCB)
칼슘 통로 차단제는 혈관벽의 평활근을 이완시켜 혈압을 낮추는 역할을 하며, 일부 약물은 심장에도 작용해 심장의 수축력을 억제하고 심박수도 느리게 합니다.
비교적 발현 시간이 빠르고 안전한 것으로 알려져 있어, 현재 가장 많이 이용되는 강압제 중 하나입니다. 체내 콜레스테롤, 전해질 등에 미치는 영향이 적으며, 노인 고혈압에서 많이 사용됩니다.
또한, 고혈압 약제의 병용 요법이 필요한 경우 안지오텐신 전환효소 억제제와 칼슘 통로 차단제의 병용요법이 널리 쓰이고 있습니다.
Nondihydropyridine(논디하이드로피리딘) 계열의 약제가 신기능 보호 효과를 보인다고 알려져 있지만, dihydropyridine(디하이드로피리딘) 계열의 약제에서는 신기능 보호 효과가 아직까지 증명되어 있지 않습니다.
하지만 L-type 뿐만 아니라 T-type, N-type 칼슘 통로에도 작용하는 디하이드로피리딘 계열의 약제(Cilnidipine 실니디핀, Efonidipine 에포니디핀 등)는 단백뇨를 줄이는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
칼슘 통로 차단제는 만성 콩팥병 환자의 혈압 조절에 효과적입니다.
심장 전도 장애가 있는 환자에서는 가급적 nondihydropyridine 계열의 약제 (Diltiazem 딜티아젬, Verapamil 베라파밀)는 피하는 것이 좋습니다.
디하이드로피리딘 계열의 약제로 Nifedipine(니페디핀), Nicardipine(니카르디핀), Amlodipine(암로디핀), Felodipine(펠로디핀), Lacidipine(라시디핀), Lercanidipine(레르카니디핀), Cilnidipine(실니디핀), Efonidipine(에포니디핀), Barnidipine(바니디핀) 등이 있습니다.
대부분 하루 1회 복용이 원칙이나 혈압 조절이 힘든 경우에는 하루 2회 사용할 수 있습니다.
부작용으로는 두통과 어지럼증, 하지 부종, 안면 홍조, 잇몸비대 등이 발생할 수 있습니다.
자몽 주스를 일부 칼슘 통로 차단제와 섭취하면 약물의 혈중 농도를 높여 약의 부작용이 나타날 위험이 있으므로 함께 먹지 않는 것이 좋습니다.
약제는 대부분 간에서 배설되므로 통상의 용량을 사용합니다.
*참고:
1)논문_김영훈, 만성 콩팥병 단계에 따른 치료의 최신 경향, 대한내과학회지, 제76권, 제5호, 2009, 523~524p
2)논문_임춘수, 만성 신질환 환자에서의 약물 치료, 대한의사협회지, 2012, 383~384p
3)웹진_조민수, 고혈압 약제 총정리, 서울아산병원, 심장병원 건강정보, 2016
[자료참조 및 출처 : https://gaulharu.tistory.com – 자가면역질환 극복하기]